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| 对我国当前卫生体制改革的几点思考 |
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2010-9-24 11:52:00 |
2005年初，国务院发展研究中心社会发展研究部和世界卫生组织北京代表处的合作研究课题报告发表以后，对我国卫生体制过度市场化改革的批评逐渐被社会主流媒体接受。虽然还有少数学者坚持认为，市场化不够是改革失败的根本原因；但多数学者的意见已经比较一致：确保公共卫生和基本医疗服务是政府的责任。近5年来，中国政府加强了对卫生领域的财政投入，特别是增加了对农民参加农村新型合作医疗的补贴，没有工作的城市居民的医疗问题也得到了应有的重视。但是，还有一些问题值得进一步研究。
一、保“大病”还是保常见病、多发病？
在政府重视卫生体制改革后，“统筹基金主要支付住院医疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用”的实施办法并没有发生任何改变。其原因，可能是有关部门对改变目前的做法有顾虑，医疗服务机构对此也并不积极。媒体上出现的很多“医改经验”，还是以保大病为主。例如陕西省的煤炭大县神木实行了“全民免费医疗”，东部地区一些地方将职工医疗保险报销上限从20万元提高到30万元等。具体做法上，还是“门诊费用节约归己，大病报销设定起付线”。这种“用经济办法约束小病开支”的做法，明显违反了“预防为主”的医疗原则；而“大病费用由政府尽量包下来”的做法，又容易诱发“小病大治”的道德风险，与前期医疗改革中节约医疗资源的初衷也是矛盾的。
无论从地区还是城乡角度看，我们只是在公共卫生，包括传染病预防领域，开始重视普惠制。这当然是一个进步。但是从提高全民健康水平角度讲，只做到公共卫生普惠制是不够的。因为常见病、多发病的治疗，对于提高全民健康水平也是很重要的。“预防为主”本身就包含两重意思。一是通过各种预防手段使人尽量不得病，二是有了病及早治疗，防止小病拖成大病。因此，在医疗保险制度设计上，就应当实行普惠制，鼓励人们忽略经济因素，有病就去找医生。改革开放以来，无论在城乡之间，还是在地区之间，中国居民的收入差距一直在不断扩大。如果因为经济能力上的差别，使相当一部分居民放弃了常见病、多发病的治疗，则我国全民健康水平的提高必然会受到影响。
经合组织报告显示：包括个人和政府支出在内，2007年美国的人均医疗费用为7290美元，居全球首位；占其GDP的比重为16%，是经合组织国家中最高的；但美国的人均寿命在经合组织29个成员国中却位居倒数第4。导致美国人均医疗费用高和人均寿命偏低的重要原因之一，是美国人忽视预防和常见病、多发病的治疗，只有感到实在受不了时才去找医生；而一旦进入医院，又由于各种“政治正确”的观念约束，不敢放弃没有希望的治疗。这种极限意义上的抢救，虽然有利于医学领域的技术进步，却大大推高了人均医疗费用。即使像美国这样的发达国家，经济上也难以承受。中国是个发展中国家，政府财政能力有限，没有能力承担常见病、多发病治疗以外的医疗保障责任。
二、如何解决流动人口的医疗保障问题？
近年来，基于暂住证的计划生育和儿童免疫已经大体上覆盖了城镇流动人口，农民工工伤保险问题的解决，在人力资源和社会保障部的努力下也有了明显进展；但流动人口的就医和医疗保障问题，目前还面临许多困难。从各地的情况看，那些工资较高、工作比较稳定的流动人口，基本上已经被城镇地区企业职工医疗保险所覆盖，但是他们的子女、家属就医和医疗保障问题还没有得到解决。目前矛盾比较突出的，是占流动人口大多数的农民工，他们的就医和医疗保障问题。一时还看不到解决的前景。工作流动性大、工资低于当地职工的平均水平，达不到最低缴费基数，是导致雇主单位和农民工参加城镇地区企业职工医疗保险的主要障碍。而这种情况在短期内还难以彻底改变。
在解决农民工医疗保障问题上，目前有两种具有代表性的意见，一种意见是将农民工纳入城市医疗救济体系，另一种意见是将农村新型合作医疗引入城市。纳入城市医疗救济体系的合理性在于农民工的工资达不到最低缴费基数，问题在于城市民政系统能否承受其工作流动性大的冲击。纳入新型农村合作医疗的合理性在于其缴费标准农民工可以承受，问题是农村合作医疗保障机构和城市医疗服务机构之间如何衔接。由于医疗服务机构在城乡之间、地区之间的收费标准存在较大的差距，目前大多数地区对农村合作医疗参保者可以选择的城市医疗服务机构是有限制的。一些城市发放针对农民工的医疗保障卡，其缴费标准低于城镇企业职工，高于新农合，也不失为一种有益的探索。
其实不只是医疗保障体制存在“碎片化”问题，其他社会保障领域的情况也类似，原因是经济领域的“非集中化”。改革开放初期，非此不能摆脱传统体制的束缚，但是也导致了地区之间、城乡之间收入差距的扩大。这就给建立标准统一的社会保障体制带来极大的困难。与养老保障领域相比较，基本医疗服务是应当而且可能实行“普惠制”的领域。因为不管是穷人还是富人，生病时都有权利得到医生的帮助；而只要合理地选择基本医疗服务的内容，其成本是政府完全可以承受的。与义务教育领域类似，只有将其纳入政府公共服务范围，才有可能最终解决流动人口的医疗保障问题。出于节约和激励的考虑，可以象征性地收取药费，医疗机构可按病种和接诊量向政府领取额外补贴。
三、卫生领域政府和市场应当如何分工？
虽然学界在卫生体制改革问题上还有很多不同的声音，但基本问题是很清楚的。即在公共卫生和疾病治疗方面，政府和市场各自应当扮演什么样的角色，承担多大的责任？在公共卫生和传染病防治问题上，虽然还有少数人强调私营机构的作用，但已经很少有人反对将其纳入政府的公共服务领域了。在非传染性疾病的治疗方面，那些批评中国医疗体制市场化不充分的人，实际上是强调有支付能力的病人对医院和医生的选择权，而非主张医疗领域的全面市场化,因为即使在医疗市场化最充分的美国，政府还是要承担Medicare和Medicaid的责任。况且，病人的支付能力和选择权并未改变病人和医生之间信息不对称的事实。即使从经济学角度讲，完全市场化也缺乏理论上的根据。
关于医疗保障模式的争论，实际上并不涉及政府与市场的分工问题。无论是税收筹资的全民医疗保障模式，还是个人雇主缴费的全民健康保险模式，政府都是整个体系的组织者和经济上的最后责任人。公立医院为主还是私立医院比重较高，实际上的区别也不大；因为无论是英美法国家还是大陆法国家，大多数私立医院都是非营利机构。政府买单的非营利机构与独立运营的公立医院之间的差别就更小了。只有政府不承担责任的商业医疗保险，才是完全市场化的医疗保障模式。但是在所有西方国家中，商业医疗保险或者是为少数富人服务的，或者是作为政府组织的全民医疗保障（险）的补充。总而言之，让政府承担民众的全部健康责任，或者让市场包揽一切的方案都是不存在的。
在政府与市场分工问题上，我认为唯一合理的模式是：政府为所有民众的常见病、多发病治疗承担最后责任，而将“大病”治疗的最后责任交给市场。常见病、多发病与“大病”的区别，并不像某些医学专家想象的那样复杂。随着医学领域的技术进步和政府财政能力的提高，很多“大病”的治愈率明显提高，医疗费用社会也可以承受，就可以“变为”常见病、多发病。例如随着生活水平的提高，心血管疾病发病率明显上升。但是血管内支架技术的出现，大大提高了心肌梗塞病人的存活率，手术费用也不是很高，就可以纳入医疗保障（险）的报销范围。但是有些目前医疗技术无法治愈的疾病，其探索性治疗的费用远远超过普通民众一生的工资，超标部分就只好交给市场来决定。
四、重新认识“治得了病，救不了命”
中国历史上不少帝王为了长生不老，遍访名山大川、奇人术士，最好的结果也不过是延年益寿。其中也有一些人，因为丹药服用过量而过早丢掉了性命。中国民间广泛流传的“治得了病，救不了命”，并不是中医推卸责任的一种托词，而是反映了我们祖先朴素的疾病观和对待人生的豁达态度。然而，随着国内市场经济的发展，特别是一些人手中有了多余的钱，便降低了对自然规律的敬畏。以至于国内有些地区，病人家属是逢死必闹，根本不去考虑医院是否已经尽到了责任，以及现代医学本身的局限性。而实际上，不管是分子生物学的发展，还是基因工程方面的进步，都未能改变生命有限这一自然规律。解放以来，虽然中国的人均寿命大约增加了一倍，但死亡仍然是无法避免的。
革命战争时期，毛主席为中国医科大学题词：“救死扶伤，实行革命的人道主义”，鼓励医务工作者，克服条件的简陋，千方百计拯救战士的生命。但这并不是说，凭借现代医学技术，就可以使所有濒临死亡的人都能够起死回生。随着医学技术的进步，特别是抗生素的出现，许多过去得了必死的疾病，现在已经不难治愈了。但是前不久，超级细菌的出现提醒我们：药物的滥用已经开始危及人类的生存。而除了无知以外，抗生素滥用的原因之一，恰恰是医生为了挽救无望患者的生命所实施的无谓抢救。当然，人类一定会找到对付超级细菌的办法。但医学上任何新技术的出现，都不可能从根本上改变人类的命运。在人类的智慧和自然界规律的关系上，还是“治得了病，救不了命”。
若干年前，当国外媒体就“安乐死”问题进行争论的时候，很多人并没有把它当作一个认真的问题来对待。但是中国过于严格的计划生育政策，即将带来人口的迅速老龄化，必将对我们的医疗保障系统和伦理观念造成巨大的冲击。从现代医学角度讲，老人不可能“无疾而终”，总会有一个或几个器官先出问题，具体表现为老年疾病。而肾透析仪、呼吸机、完全胃肠外营养术的出现，可以在相当长的时间内维持人的生命，甚至可以在脑死亡以后继续维持躯体的新陈代谢。但如果每个老年人都如此办理，社会有这样的承受能力吗？老年人愿意维持这种没有尊严的存在吗？放弃单纯延长生命的无谓治疗，不仅可以节约大量不必要的医疗费用，而且可以缩短临终病人和亲属的痛苦。
一个国家的卫生体制改革，既关系到当前社会的公平问题，也关系到整个民族几代人的健康问题。因此在经济上必须是可持续的，不能因目前财政状况较好而做出不切实际的承诺。西方国家战后的福利国家政策，60年代以后遇到严峻的挑战，其主要原因是没有预料到出生率的下降和人口的老龄化。中国的独生子女政策将加快人口的老龄化，社会伦理与经济约束之间的矛盾会迅速激化。但愿本人的担忧是杞人忧天，意见之所以表达得如此直白，是因为“这里是地狱的入口，来不得半点犹豫和怯弱。” |
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