近年来，农村地区城乡居民医保断缴的现象频繁曝光，引发了社会各界的广泛关注，2019至2022年间，参保人数同比减少了0.3%、0.8%、0.8%及显著的2.5%。折射出农民参保意愿下降，医保制度推广面临挑战。

　　改革之前，我国农村实行的是人民公社体制下的三级集体所有制。在这一体系下，老人的养老、孩子的教育以及医疗等社会支出，均由人民公社统一规划与承担。彼时，城乡之间在社会支出层面的差距并不显著。无论是城市的单位制还是农村的公社制，其初衷均在于保障民众的基本公共服务需求。

　　1980年代初期家庭联产承包责任制的实施，标志着人民公社时代的终结，农户成为独立的生产经营单位。为适应农村公共服务的新需求，如教育、医疗和养老等，“三提五统”制度应运而生。这一制度涉及向农民征收的多种行政事业性费用和政府性基金，具体细分为村级提留的三项费用和乡镇统筹的五项费用。“三提五统”自上世纪80年代初开始实施，直至21世纪初逐步被取消，最终于2006年全面停止征收。当“三提五统”被取消并纳入税收体系后，理论上应由国家来全面接管农民的社会保障责任。但实际上，农民在增加税费负担的同时，并未能充分享受到国家应提供的全面社会保障服务。

　　农民沉重的税费负担与农村贫困问题的交织，最终促使了90年代末期农村税费改革的全面启动。尽管改革持续至新世纪，但成效有限，农民负担未见实质性减轻，反而激发了多起群体性事件。面对这一困境，国家决定逐步废除农村税费制度。

　　长期以来，农村社会开支因缺乏稳定的支撑与支付主体而成为一个根深蒂固的问题。税费免除后，我们深入审视了农村的实际支出需求，实际开支可能高达1200亿元，是国家税收支出的三倍之多。显然，国家并未全额承担这些费用，包括社保、医保、教育等在内的农村公共支出，连同事业单位开支，总计超过千亿元。此外，农村还背负着庞大的历史债务，数额惊人，达到数千亿元。免税政策实施后，这些累积的债务若无明确支付主体，将长期困扰农村发展，形成难以持续的管理体系。与此同时，农村老龄化问题日益严峻，老年人口的医疗、养老需求急剧增加，给农村财政带来巨大压力。从2006年至今，新农合以及整合之后的城乡居民医保的个人缴费标准在持续增长。2006年，新农合的个人缴费标准为每人每年10元，此后多次增长，2023年居民医保筹资标准为1020元，其中，城乡居民医保个人缴费标准为每人每年380元。于是，就出现了越来越多农民弃保的现象。现在即使是在县级医院，各种开支也在不断增加。因为我们把医疗体系推向了市场，只要进入市场。城乡养老账户之间有明显的数额差别。

　　针对农民医疗、养老问题，其核心不仅关乎社会公平性的体现，更在于探索一套切实可行、操作性强的政策与措施体系。

　　当前，我国正在大力推进集体土地流转、宅基地流转工作，这或许是一个途径。几乎所有转让出自己集体资产的农民，其社保都由转让收入支付。而要做到这一点，就要继续推进城乡融合，推动要素的自由流动，让农村的各种资源，充分实现自己的价值。

　　为了从根本上解决农民医疗、养老等社会开支问题，我们需要激活乡村的内在活力，重构新型集体经济，让山水田林湖草村这个生态系统在集体经济发展中焕发新生。这意味着，通过“三变”改革（即资源变资产、资金变股金、农民变股东），我们有望使新型集体经济承担起部分养老、医疗、教育等社会责任。值得注意的是，早期因历史原因分包的集体资产，随着农村人口流动趋势的变化，现正面临重新整合的机遇，以实现更高效、更系统的资源配置。

　　在一些成功的村集体经济案例中，我们观察到，当产业发展与村集体紧密结合时，村集体能够从产业收益中划拨部分资金用于社会性和公益性开支，这实质上是对过去分配模式的调整与优化。特别是在脱贫县，国家投资形成的县域经济为各村带来了股权收益，进一步增强了村集体的经济实力和社会责任感。只要我们能够激活乡村资源，重构新型集体经济，就有望在一定程度上缓解当前农村医疗、养老等问题。